Consta carimbo da Directoria do Patrimônio Nacional com os números 112 e 4
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Levantada e desenhada por: Paulo Marino Pacca e E. Xavier do Prado; Copia extrahiada da planta geral dos terrenos nacionaes na Est. de Sampaio Não consta informação sobre data;Subdirector: ilegível;Directoria do Patrimônio Nacional;Área: 220,92 m²; 241,16 m²